Solicitud de Intervención - Comisión Estatal de Derechos Humanos de Veracruz

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Nombre * Apellidos * Edad Correo electrónico *

Calle * No. exterior * No. interior Colonia * Código postal

Teléfono móvil (celular) * Teléfono adicional

¿Acude en representación de otra persona? No Sí

Nombre de la persona representada Apellidos de la persona representada Teléfono de la persona representada

Fecha de los hechos Hora aproximada Municipio de los hechos * Descripción de los hechos *

¿Conoce los datos de la autoridad o servidor público relacionado con los hechos? No Sí

Nombre Cargo Dependencia / institución

Acepto el tratamiento de los datos proporcionados para la atención de esta Solicitud de Intervención. *

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